Стеноз почечных артерий – симптомы и диагностика

Стеноз почечных артерий является основной причиной реноваскулярной гипертонии. Помимо этого, он все чаще признается важной причиной хронической почечной недостаточности. По мере того, как просвет почечной артерии постепенно сужается, уменьшается почечный кровоток. В конце концов, снижение кровоснабжения нарушает почечную функцию и структуру.

Стеноз почечной артерии – симптомы и последствия

У пациентов с атеросклерозом дислипидемия, гипертония, курение сигарет, сахарный диабет, вирусная инфекция, иммунная травма и повышенный уровень гомоцистеина могут способствовать повреждению эндотелия. В месте атеросклеротического поражения увеличивается проницаемость эндотелия для макромолекул плазмы (например, липопротеин низкой плотности), увеличивается оборот эндотелиальных клеток и клеток гладкой мускулатуры, увеличивается интимальный макрофаг. Когда атерогенные липопротеины превышают определенные критические уровни, механические силы могут усилить инсудацию липопротеинов в этих регионах, что приводит к ранним поражениям артерий.

Почечный кровоток в 3-5 раз больше, чем течение крови в другие органы, потому что он управляет клубочковой капиллярной фильтрацией. Как гломерулярное капиллярное гидростатическое давление, так и почечный кровоток являются важными определяющими факторами скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

У пациентов со стенозом почечной артерии хроническая ишемия, вызванная обструкцией почечного кровотока, приводит к адаптивным изменениям в почках, которые более выражены в трубчатой ​​ткани. Эти изменения включают:

• атрофию с уменьшением размеров трубчатых клеток;
• пятнистое воспаление и фиброз;
• тубулосклероз;
• атрофию клубочкового капиллярного пучка;
• утолщение и дублированием капсулы Боумена;
• внутрипочечное артериальное медиальное утолщение.

У пациентов со стенозом почечной артерии СКФ зависит от ангиотензина II и других модуляторов, которые поддерживают систему регуляции между афферентной и эфферентной артериями и могут не поддерживать СКФ, когда давление кровотечения в почках падает ниже 70-85 мм рт.

Факторы риска, связанные с ишемической болезнью почек, включают следующие:

1. Гипертензия.
2. Пожилой возраст – многочисленные случаи встречаются у лиц в возрасте 60-69 лет, заболеваемость увеличивается у лиц старше 70 лет.
3. Почечная недостаточность.
4. Экстраренальный атеросклероз.
5. Сахарный диабет.
6. Курение.

Сильная ассоциация заболеваний сосудов почек с генерализованным атеросклерозом указывает на то, что у пациентов со стенозом почечных артерий часто встречаются типичные симптомы, связанные с цереброваскулярными, сердечно-сосудистыми заболеваниями или периферическими сосудистыми заболеваниями.

Признаки стеноза почечных артерий могут включать один или несколько из следующих:

1. Азотемия встречается у пациентов с окклюзионным заболеванием периферических сосудов, сонной или ишемической болезнью сердца и другими признаками атеросклероза.
2. Может возникнуть внезапное ухудшение гипертонии или почечная дисфункция.
3. Может произойти острая почечная недостаточность или снижение функции почек после антигипертензивной терапии, особенно с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АСЕ) или блокаторами рецепторов ангиотензина; увеличение уровня креатинина в сыворотке крови более чем на 15% в этой ситуации сильно указывает на высокий уровень стеноза почечных артерий.
4. Необъяснимая почечная недостаточность может развиться у пожилых пациентов.
5. Застойная сердечная недостаточность может возникать при плохом контроле гипертонии и почечной недостаточности в отсутствие значительного снижения фракции выброса (так называемый внезапный отек легких).

Как диагностируется стеноз почечной артерии

Первоначально проводится анализ уровней креатинина в сыворотке крови, чтобы оценить уровень почечной дисфункции.

Затем выполняется 24-часовой сбор мочи или проверяется соотношение белка и креатинина на случайном образце мочи, чтобы более точно оценить уровень почечной дисфункции и измерить степень протеинурии. Сосудистая почечная болезнь чаще ассоциируется с минимальной и умеренной степенью протеинурии, которые редко бывают в нефротическом диапазоне.

Проводится анализ мочи на эритроциты (отличительная черта гломерулонефрита), чтобы убедиться, что они отсутствуют.

Ультрасонографическое сканирование почек часто выполняется у пациентов с почечной дисфункцией. Ультрасонографическое сканирование является анатомическим, а не функциональным анализом. Поэтому стеноз почечной артерии может подозреваться, когда результаты обследования указывают на значительную асимметрию размера почек. Кроме того, ультрасонография может быть полезна для обнаружения присутствия одиночной почки, и в этом случае стеноз почечной артерии этой одиночной почки приобретает более значительную прогностическую и терапевтическую важность.

Спиральная КТ-ангиография предполагает использование внутривенной инъекции относительно большой дозы йодированного контрастного вещества и позволяет получать трехмерные изображения реконструкции почечных артерий. Этот метод позволяет избежать артериальной пункции и, таким образом, риск атероэмболи, но он может быть связан с контрастной ассоциированной нефропатией, особенно у пациентов с ранее существовавшей хронической болезнью почек.

Магнитно-резонансная ангиография (МРТ) – неинвазивный метод, способный продемонстрировать почечную сосудистую анатомию и выявить физиологическую информацию о функции почек. Этот метод способен непосредственно визуализировать повреждения почечной артерии без йодированного контрастного материала и обеспечивает измерение абсолютной скорости кровотока, СКФ и скорости перфузии почек. Кроме того, МРТ может обеспечить точный почечный размер и объем.

Пациенты с прогрессирующей ишемической нефропатией (т.е. основной хронической почечной недостаточностью) подвергаются риску контрастной нефротоксичности и должны быть проинформированы об этом риске до любой процедуры с контрастом.

Контрастная нефропатия обычно проявляется в виде кратковременного повышения уровня креатинина в сыворотке крови через 3-6 дней после контакта с контрастом и бывает у 40% пациентов с основной почечной недостаточностью.

Лечение

Все пациенты со значительным (более 80%) двусторонним стенозом или стенозом в одиночной функционирующей почке являются кандидатами на замену кровеносных сосудов, независимо от того, имеют ли они почечную недостаточность. При почечной недостаточности пациенты с односторонним стенозом также могут быть кандидатами на эту процедуру.

Когда почечная функция нормальная или почти нормальная, специалисты рекомендуют замену почечных артерий для профилактики почечной недостаточности, если пациент отвечает следующим критериям:

1. Степень стеноза составляет более 80-85%.
2. Степень стеноза составляет 50-80%, а сцинтиграфия с каптоприлом демонстрирует активацию внутрипочечного стеноза почечной артерии.

Однако, проблема заключается в том, как определить, спасет ли замена артерий функцию почек, когда почечная артерия полностью закупорена. Особенности, которые могут спровоцировать успешное восстановление функции почек, включают следующее:

1. Коллатеральное кровообращение и нефрограмма при ангиографических исследованиях.
2. Почечная длина более 9 см.
3. Закрепление секреции ренина.
4. Спонтанные результаты повторного кровотечения после артериотомии во время операции.
5. Жизнеспособные нефроны на обследовании биопсийной ткани.

Специалисты предлагают нефрэктомию как способ лечения лиц с односторонним реноваскулярным заболеванием.