Гиперплазия надпочечников – что это такое

Гиперплазия надпочечников – это термин, который охватывает группу аутосомно-рецессивных заболеваний, каждое из которых возникает из-за дефицита фермента, участвующего в синтезе гормонов надпочечников. Наиболее распространенной формой гиперплазии, на которую приходится более 90% случаев, является дефицит 21-гидроксилазы.

Гиперплазия надпочечников у взрослых – что это такое

Клинический фенотип гиперплазии надпочечников зависит от характера и тяжести дефицита определенного фермента. Признаки варьируются в зависимости от пола, тем не менее пол новорожденного с врожденной гиперплазией коры надпочечников бывает сразу непонятен из-за генитальной двусмысленности.

Признаки у женщин

Женщины с тяжелой гиперплазией из-за дефицита таких ферментов, как 21-гидроксилаза, 11-бета-гидроксилаза или 3-бета-гидроксистероиддегидрогеназа при рождении не имеют однозначных гениталий (классическая врожденная гиперплазия коры надпочечников). Генитальные аномалии варьируются от полного слияния лабиокростровых сгибов и фаллической уретры до клитомегалии, частичного слияния лабиоткростальных складок.

Женщины с легкой недостаточностью 21-гидроксилазы идентифицируются в позднем детстве по преждевременному росту лобковых волос, клитомегалии или обоим признакам, часто сопровождающимся усиленным ростом и скелетным созреванием (простая врожденная гиперплазия).

При более слабых дефицитах 21-гидроксилазы или 3-бета-гидроксистероиддегидрогеназы в подростковом или зрелом возрасте могут проявиться симптомы олигоменореи, гирсутизма или бесплодия (неклассическая гиперплазия).

У женщин с недостатком 17-гидроксилазы в подростковом возрасте не развиваются груди или менструации, они могут страдать от гипертонии.

Признаки у мужчин

У мужчин с недостатком 21-гидроксилазы гениталии имеют нормальное анатомическое строение. Если дефицит сильный и ведет к солевому истощению, у таких младенцев мужского пола в возрасте 1-4 недель наблюдается неспособность к росту, повторяющаяся рвота, обезвоживание, гипотония и инсульт почки (классическая сольтеряющая гиперплазия).

Мужчины с меньшими дефицитами 21-гидроксилазы в позднем детстве проявляют такие признаки, как ранний рост лобковых волос, расширение фаллоса, которые сопровождаются быстрым ростом и развитием опорно-двигательного аппарата (простая врожденная гиперплазия надпочечников).

У мужчин с острым дефицитом стероидогенов, недостатком 17-гидроксилазы или 3-бета-гидроксистероиддегидрогеназы обычно бывают недоразвитые или женские гениталии. Они могут быть воспитаны как девочки и обратиться за медицинской помощью позже в жизни из-за гипертонии или отсутствия развития груди.

Причины гиперплазии

Дефектами, вызывающими врожденную гиперплазию надпочечников, являются аутосомно-рецессивные расстройства из-за недостаточной активности белка, участвующего в синтезе кортизола, альдостерона или обоих.

В большинстве случаев это расстройство связано с мутацией или делецией гена, который кодирует вовлеченный белок.

Другие дефекты возникают из-за делеции генов или мутаций. Среди аномалий CYP21A приблизительно 95%, как полагают, связаны с рекомбинациями с CYP21P, считается, что 20% представляют собой делеции, а 70% – точечные мутации. Фенотип зависит от функции менее сильно затронутого гена, а не от более сильно затронутого гена, поскольку первый определяет уровень активности фермента. Поскольку секреция альдостерона примерно в 1000 раз меньше секреции кортизола, активность фермента, необходимая для синтеза альдостерона, меньше, чем требуется для синтеза кортизола. Таким образом, пациенты с только самой тяжелой потерей функции CYP21A имеют солевое истощение.

У некоторых пациентов наблюдаются неклассические формы этого заболевания, о чем свидетельствуют симптомы и признаки вирилизации, такие как гирсутизм, олигоменорея и бесплодие. Молекулярная основа этого расстройства остается неопределенной.

Считается, что гиперплазия левого надпочечника и выработка гормонов имеют взаимосвязь с изменениями в условиях межклеточного взаимодействия. Заболевание может зависеть от гормонов или быть независимым от них.

Диагностика заболевания

Диагноз врожденной гиперплазии надпочечников ставится на основе проявления неадекватного продуцирования гормонов кортизола или альдостерона в присутствии чрезмерного накопления концентраций гормонов-предшественников. Например, отличительной характеристикой дефицита 21-гидроксилазы является высокая концентрация 17-гидроксипрогестерона в сыворотке и мочевой прегнантриол в присутствии физических признаков, свидетельствующих о наличии заболевания.

Исследования изображений надпочечников обычно не полезны при оценке пациентов с подозрением на гиперплазию. Тем не менее, КТ-сканирование надпочечников может быть полезно для исключения других диагнозов, таких как двустороннее кровоизлияние надпочечников, когда у пациентов есть признаки острой надпочечниковой недостаточности и нет нарушений в анатомии гениталий или других признаков заболевания.

Урогенитография часто используется для обнаружении аномалий в анатомии внутренних половых органов.

Липоидные отложения в кортикальных клетках надпочечников характеризуют гиперплазию липоидных надпочечников из-за дефицита StAR. Предполагается, что липоидные отложения представляют собой сложные эфиры холестерина, которые накапливаются из-за неспособности клетки переносить холестерин в митохондрии.

Лечение гиперплазии надпочечников у взрослых

Пациенты с дегидратацией, гипонатриемией или гиперкалиемией и возможной соль-истощающей формой гиперплазии надпочечников должны получать внутривенно изотонический раствор натрия хлорида (20 мл/кг) в течение первого часа, если необходимо, для восстановления их внутрисосудистого объема и артериального давления. Эта доза может повторяться, если артериальное давление остается низким.

После получения образцов для измерения концентрации электролита, сахара в крови, кортизола, альдостерона и 17-гидроксипрогестерона пациента лечат глюкокортикоидами на основе предполагаемой надпочечниковой недостаточности. Лечение не следует убирать, пока подтверждающие результаты ожидаются, потому что это может касаться сохранения жизни.

После того, как состояние пациента стабилизируется, его лечат с долговременной заменой глюкокортикоидов или альдостерона (или обоих), в зависимости от того, какой фермент участвует, и от того, влияет ли синтез кортизола или альдостерона.

Другим подходом, который в настоящее время исследуется, является совместное использование:

• глюкокортикоидов (для подавления производства АКТГ и надпочечников);
• минералокортикоидов (для снижения концентрации ангиотензина II);
• ингибитора ароматазы (для замедления созревания скелета);
• флутамида (блокатора андрогенов для снижения вирилизации).