Диабетическая нефропатия – что это и как лечится

Диабетическая нефропатия – это клинический синдром, который характеризуется cтойкой альбуминурией, прогрессивным снижением скорости клубочковой фильтрации и повышенным артериальным давлением. В настоящее время этот синдром является основной причиной хронического заболевания почек в Европе и Америке. Это также одно из наиболее значительных осложнений для отдельных пациентов с диабетом.

Диабетическая нефропатия – что это такое

При диабетической нефропатии происходит три основных гистологических изменения в клубочках человека:

1. Во-первых, развивается мезангиальное расширение из-за гипергликемии.
2. Во-вторых, происходит утолщение клубочковой базальной мембраны.
3. В-третьих, внутриглавая гипертензия вызывает гломерулярный склероз.

Ключевым изменением при диабетической гломерулопатии является увеличение внеклеточного матрикса. Самая ранняя морфологическая аномалия при диабетической нефропатии – это утолщение клубочковой базальной мембраны (КБМ) и расширение мезангия из-за накопления внеклеточного матрикса.

Иммунофлуоресцентная микроскопия может обнаруживать отложение альбумина, иммуноглобулинов, фибрина и других белков плазмы вдоль КБМ, скорее всего, в результате выделения из кровеносных сосудов. Почечная сосудистая сеть обычно демонстрирует признаки атеросклероза, обычно из-за сопутствующей гиперлипидемии и гипертонического артериосклероза.

Первоначально гломерулы и почки обычно нормальны или увеличены в размерах, что отличает диабетическую нефропатию от большинства других форм хронической почечной недостаточности, где размер почек снижается (за исключением почечного амилоидоза и поликистозной болезни почек).

В дополнение к почечным гемодинамическим изменениям у пациентов с открытой диабетической нефропатией обычно развивается системная гипертензия. Гипертензия является неблагоприятным фактором во всех прогрессирующих почечных заболеваниях и особенно проявляется при диабетической нефропатии. Пагубные последствия гипертонии, вероятно, направлены на сосудистую систему и микроциркуляцию.

Симптомы и диагностика

Диабетическая нефропатия может быть заподозрена у пациентов с сахарным диабетом, имеющего одного или нескольких из следующих симптомов:

• пенистая моча;
• необъяснимая протеинурия;
• диабетическая ретинопатия;
• усталость и отек ноги, вторичный по отношению к гипоальбуминемии (если присутствует нефротический синдром);
• другие связанные расстройства, такие как окклюзионное заболевание периферических сосудов, гипертония или болезнь коронарных артерий.

Как правило, диабетическая нефропатия рассматривается после обычного анализа мочи и скрининга на микроальбуминурию в условиях диабета. Пациенты могут иметь физические результаты, связанные с давним сахарным диабетом, такие как:

• повышенное кровяное давление;
• периферическое сосудистое окклюзионное заболевание (снижение периферических импульсов);
• доказательства диабетической невропатии в виде уменьшенных ощущений и ослабленных сухожильных рефлексов;
• негерметичные кожные язвы или остеомиелит.

Почти у всех пациентов с нефропатией и диабетом 1-го типа проявляются признаки диабетического микрососудистого заболевания, такие как ретинопатия и невропатия. Клиническое обнаружение ретинопатии легкое, и у этих пациентов состояние обычно предшествует началу открытой нефропатии.

Пациенты с диабетом 2-го типа, у которых отмечаются протеинурия и ретинопатия, обычно имеют диабетическую нефропатию, тогда как у тех, у кого нет ретинопатии, часто проявляется недиабетическая болезнь клубочков.

Лечение диабетической нефропатии

Лечение пациентов с диабетической нефропатией включают в себя несколько основных моментов:

• гликемический контроль;
• лечение гипертонии;
• снижение потребления диетической соли;
• ограничение фосфора и калия.

Пациенты с диабетом должны рассмотреть вопрос о сокращении потребления соли, по крайней мере, до менее 5-6 г/сут в соответствии с текущими рекомендациями для населения в целом и могут получить пользу от снижения потребления соли до еще более низких уровней. Уменьшение потребления диетической соли может способствовать медленному прогрессированию диабетической болезни почек.

У людей с сахарным диабетом 1 или 2 типа гипергликемия является основным определяющим фактором развития диабетической нефропатии.

Интенсивная терапия может частично устранить гломерулярную гипертрофию и гиперфильтрацию, задержать развитие микроальбуминурии и стабилизировать или даже обратить вспять микроальбуминурию. Строгий гликемический и метаболический контроль может замедлять прогрессирование прогрессирующего повреждения почек даже после того, как развилась острая протеинурия.

Гликемический контроль и устранение гипертензии

Лекарства для гликемического контроля у людей с диабетом и заболеваниями почек включают:

1. Ингибиторы дипептидилпептидазы. Эти агенты включают ситаглиптин, саксаглиптин, лингалиптин и алоглиптин, и они уменьшают разрушение инкретиновых гормонов, таких как глюкагоподобный пептид 1.
2. Ингибиторы альфа-глюкозидазы (акарбоза, миглитол) уменьшают распад олигосахаридов и дисахаридов в тонком кишечнике, замедляя абсорбцию глюкозы после еды. Основными побочными эффектами являются вздутие живота, метеоризм и спазмы в животе.
3. Амилиновые аналоги. Прамлинтидин – единственный доступный аналог амилина; он предоставляется в виде инъекции вместе с инсулинотерапией во время еды.

В общем, антигипертензивная терапия, независимо от используемого средства, замедляет развитие диабетической гломерулопатии. Она ослабляет скорость снижения функции почек у пациентов с диабетом 1-го типа, гипертонией и протеинурией. Это особенно важно, когда снижение системного артериального давления сопровождается сопутствующим уменьшением давления в клубочковом капилляре.

Тщательный контроль артериального давления необходим для предотвращения прогрессирования диабетической нефропатии и других осложнений.

Заместительная почечная терапия

Пациентам с диабетической нефропатией для лечения может быть предложена почечная заместительная терапия. У хронически больных пациентов с диабетом это может быть гораздо более важным, чем у пациентов с почечной недостаточностью, у которых нет диабета.

В целом, диабетические пациенты, которым требуется почечная заместительная терапия, имеют следующие 4 варианта:

1. Отказ от дальнейшего лечения уремии, приводящий к постепенному снижению общего состояния здоровья и, в конечном счете, к смерти.
2. Перитонеальный диализ.
3. Гемодиализ.
4. Почечная трансплантация.

Диализная обработка частично отменяет резистентность к инсулину, так что потребности в инсулине часто снижаются. Адекватный контроль гликемии имеет важное значение для предотвращения вызванной гипергликемией жажды, что может привести к перегрузке объема и гиперкалиемии. Необходимо уделять особое внимание оптимизации питания, корректировке анемии, контролю гипертонии и гиперлипидемии, а также изменению связанных с ней факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

За исключением пациентов с тяжелыми макроангиопатологическими осложнениями, трансплантация почки должна рассматриваться как лечение первой линии, потому что она обеспечивает лучшую степень медицинской реабилитации у пациентов с уремией и диабетом.

Трансплантация почек обычно применяется для более молодых пациентов с диабетом 1 типа. Из-за более высокой смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, долгосрочная выживаемость пациентов с диабетом с почечными аллотрансплантатами, безусловно, ниже, чем у пациентов без диабета.

Изменения в питании

Американская диабетическая ассоциация предлагает диеты с различным потреблением энергии (калорийность), в зависимости от пациента. С развитием болезни почек ограничение белка в размере до 0,8-1 г на кг в день может замедлить прогрессирование нефропатии.

Когда развивается нефропатия, диета должна отражать потребность в ограничении фосфора и калия с использованием фосфатных связующих. Снижение употребления соли значительно снижает артериальное давление у людей с диабетом 1 или 2 типа. Сокращение употребления солей может помочь замедлить прогрессирование диабетической нефропатии.